داروهای ضد اضطراب و خواب آور

شناخت بهتر بیماری های روانی در سال های اخیر توسط همکاران، به نظر می رسد باعث افزایش روزافزون مصرف دارو های تخصصی روان پزشکی گردیده و بنا بر گزارشاتی، این گروه دارو ها در چند رده اول دارو های پر مصرف و پر فروش کشور قرار دارند و این خود ناشی از شناخت خوب پزشکان در حیطه درمان های بیماری های روان تنی است که باعث گردیده که در میزان بالایی از نسخ پزشکان کشور یک یا چند قلم از دارو های مؤثر بر خلق، اضطراب، خواب و انواع روان پریشی ها و روان نژندی ها قرار گیرد و چه بسیاری از بیماری های گوارشی و درد های استخوانی و تیر کشیدن قلب و ریزش مو و سوزش سر و … که ناشی از یک افسردگی پنهان و یا دلشوره های نهان بوده که با تجویز به جای یک داروی روانگردان علائم به ظاهر ارگانیک رفع گردیده است.

بدین لحاظ ما بر آن شدیم که با استفاده مناسب از منابع دارویی روان پزشکی معتبر جهان به خصوص کتب روان پزشکی کاپلان و سادوک و کتاب روان پزشکی آکسفورد و سایر کتب فارماکولوژی معتبر، مقاله ای تهیه کنیم که هر چند خلاصه ولی جامع و با در نظر گرفتن دارو های رایج که در کشور نیز به نحوی توزیع می گردد، همکاران گرامی را در نحوه عملکرد، موارد مصرف، میزان مصرف، عوارض و تداخلات و نحوه تجویز و افزایش دوز دارو های مؤثر در روان پزشکی قرار دهیم.

احساس می شد که مصرف این گونه دارو ها همیشه با احتیاط ویژه ای از سوی پزشکان همراه بوده و با علم بدین که هر چند این گونه دارو ها در روز های اول تجویز ممکن است با عوارضی خاص همراه باشند لازم است که برای کسب بهترین اثر به دوز های معقول علمی نزدیک تر گردیم. بدین سبب سعی گردیده است نوع دارو های قابل دسترس در کشور با نام های تجارتی و نحوه تجویز و تقسیم دارو در طول روز و نحوه افزایش دارو در دوز های مؤثر و مدت درمان در جداولی خاص تنظیم و ارایه گردد. 

 بنزودیازپین ها

آنتی هیستامین ها

بتابلوکر ها

 زولپیدم

بوسپیرون

بنزودیازپین ها

معروف ترین و پر مصرف ترین دارو های آرام بخش-خواب آور و ضد اضطراب جهان از محدوده های سالهای 1950 به بعد آگونیست های گیرنده بنزودیازپینی مغز بنام بنزودیازپین ها می باشد.

خواص شیمیایی

هسته تمام بنزودیازپین ها شامل یک حلقه هفت ضلعی دیازپین می باشد که یک یا دو حلقه بنزنی به آن چسبیده و بنزودیازپین ها را می توان به سه گروه 

(۲ کتو) 

(۳ هیدروکسی) 

(تری آزولا) 

تقسیم نمود و سه داروی کلردیازپوکساید، کلونازپام و کوازپام بخاطر مشتقات ویژه بر روی پوزیسیون های خاص در روی حلقه های یاد شده ممکن است در تقسیم بندی های دیگری قرار گیرند. مانند کلونازپام در گروه نیترو ها و کوازپام در گروه تیون ها.

عملکرد فارماکولوژیک

تمام بنزودیازپین ها (بجز کلرازپات) بدون تغییر از لوله گوارش جذب می شوند. تأثیر سریع دارو ها با قابلیت انحلال آن ها در چربی ها مربوط است. حداکثر سطح دارو در خون ۱ تا ۳ ساعته پدیدار می گردد و پس از یک گردش کبدی ممکن است به یک پیک 6 تا ۱۲ ساعته مجدد برسند. کلرازپات ( Tranxene) پس از مصرف خوراکی به طور کامل جذب می شود و در عرض ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت به اوج سطح  خود می رسد. تمام بنزودیازپین ها، محلول در چربی هستند؛ اما درجه حلالیت در چربی آن ها با یک دیگر بسیار متفاوت است. بنزودیازپین ها و متابولیت های فعال آن ها به پروتئین های پلاسما متصل می شوند و بسته به میزان حلالیت آن ها در چربی میزان اتصال آن ها به پروتئین از ۹۹ – ٪۷۰ متفاوت است.

دارو هایی با نیمه عمر دفعی بیشتر مثل دیازپام، ممکن است به نسبت عملکرد فارماکولوژیک واقعی شان روی گیرنده های بنزودیازپین برای مدت بیشتری در جریان خون باقی بمانند؛ زیرا غلظت آن ها در مغز به سرعت به زیر میزان لازم برای ایجاد اثرات افت می کند. بر خلاف دیازپام، لورازپام نیمه عمر دفعی کوتاه تری دارد، کمتر در چربی حل می شود و شروع عمل آهسته تری در تک دوز دارد، زیرا دارو به آهستگی وارد مغز شده اما طول مدت اثر آن طولانی تر می باشد و دیرتر از مغز خارج می شود و سطح دارو در مغز دیرتر به پایین تر از سطح لازم برای اثرگذاری افت می کند. در مصرف مزمن، برخی از این تفاوت ها دیگر چندان واضح نیستند زیرا سطح مغزی دارو با سطح خونی ثابت بالاتر و یکسان تری از دارو در تعادل است. اما هم چنان دوز های بعدی دیازپام نسبت به لورازپام عمل سریع تر اما محدود تری دارند.

نکات قابل توجه:

_ علی رغم وجود چندین بنزودیازپین تزریقی در بازار، بهترین و سریع ترین اثر را در تزریق عضلانی، لورازپام داشته و لازم است حتی الامکان جایگزین تزریق دیازپام وریدی گردد.

 _ دیازپام، لورازپام، آلپرازولام، تریازولام و استازولام در بین طبقه بندی بنزودیازپین ها تقریباً سریع ترین جذب و سرعت بالا در رسیدن به حداکثر سطح خونی و شروع تأثیر را دارا می باشند.

بنزودیازپین‌ ها دارو هایی هستند که اثرات متنوع همانند ضد اضطراب، شل کننده عضلات، ضد تشنج، آرام بخش و خواب آور دارند. داروهایی که دارای چنین اثراتی هستند برای کاهش اضطراب فراگیر، اختلال استرس پس از سانحه، اضطراب اجتماعی ،اختلال وحشت، اختلال سازگاری (Adjustment Disorder) ، ایجاد خواب عمیق قبل از جراحی و یا سایر اعمال پزشکی استفاده می شوند. تعدادی از داروهای دسته بنزودیازپین ها که در ایران موجود هستند بر اساس ترتیب نیمه عمر شان ذکر شده اند.

• دیازپام ( Diazepam)

• کلونازپام (Clonazepam)

• فلورازپام ( Flurazepam )

• کلرودیازپکساید ( Chlordiazepoxide)

• اکسازپام ( Oxazepam)

• لورازپام ( Lorazepam)

• میدازولام ( Midazolam)

• آلپرازولام ( Alprazolam)

عوارض داروهای ضد اضطراب و خواب آور

این داروها بر اساس میزان مصرف به ترتیب می‌توانند به آرام بخشی، خواب آلودگی، بی هوشی و کما منجر شوند‌. به همین دلیل عوارض جانبی این داروها علی الخصوص داروهایی که نیمه عمر طولانی دارند و مدت زمان زیادی مصرف میشوند .در افراد بسیار مهم و قابل بررسی خواهد بود. ایجاد خواب آلودگی و اختلال حافظه ،فراموشی پیش گستر، کندی روانی _ حرکتی رایج‌ترین عوارض مصرف این داروها است. ایجاد مقاومت و وابستگی دارویی در مورد بنزودیازپین هایی که نیمه عمر کوتاه تری دارند مثل آلپرازولام ( نیمه عمر ۱۵_۴ ساعت ) حتی بعد از دو هفته مصرف بروز میکند.

به همین دلیل بعد از یک الی دو هفته مصرف مستمر فرد نسبت به اثرات خواب آوری آنها تحمل دارویی پیدا می نماید و بر این اساس برای درمان بلند مدت مشکلات خواب داروی مناسبی نیستند. در حال حاضر فرضیه های پزشکی در رابطه با مصرف آرام بخش ها و ریسک ابتلا به بیماری آلزایمر بعد از ۶۰ سالگی مطرح شده است که احتیاط در استفاده از این دسته دارویی را دو چندان می کند. کلیه داروهایی که با نام های مصرفی و تجاری در گروه بنزودیازپین ها قرار میگیرند ضد تشنج محسوب میشوند البته زولپیدم (zolpidem ) و زالپلون ( zalpelon ) که اثر خواب آوری شدید دارند و می‌توانند به بی خوابی سر شب کمک کنند و چون نیمه عمر کوتاهی دارند و سریع الاثر هستند روز بعد باعث کاهش هوشیاری و خواب آلودگی نمی گردند.

بسیاری از داروهای بنزودیازپینی باعث کاهش حافظه کوتاه مدت می گردند و به هر میزانی که دوز مصرف بیشتر باشد قدرت یادآوری اطلاعاتی که پس از مصرف دریافت شده است کمتر خواهد بود. مصرف این داروها با الکل، ترامادول و حتی هر نوعی از آنتی هیستامین ها بسیار خطرناک بوده و می‌تواند به مرگ فرد منجر شود. چرا که اثرات آنها در کنار هم تجمع می یابد و میتواند در نهایت به ارست قلبی _ تنفسی بیانجامد. عوارض حرکتی از جمله تاخیر در زمان واکنش ، ضعف در حفظ تعادل، سرگیجه از جمله عوارض مصرف بنزودیازپین‌ها هستند که به تناسب میزان دوز مصرف دارو افزایش می‌یابد. در افراد مسن خطر افتادن و آسیب دیدگی افزایش می یابد.
به منظور پیشگیری از دپرسیون تنفسی در افرادی که مشکلات قلبی تنفسی دارند مثل آسم، برونشیت مزمن و افرادی که مدت زمان طولانی سیگار میکشند تجویز باید با احتیاط صورت بگیرد. مخاطرات قلبی_ تنفسی ، اختلال حافظه و اختلال حرکتی برای افراد مسن شدیدتر است.

بوسپیرون (Buspirone)

بوسپیرون یک ضد اضطراب غیر بنزودیازپینی است. به نوعی احتمال وابستگی دارویی و ایجاد مقاومت در بیمار بسیار کم بوده و حتی قطع ناگهانی آن پس از مصرف طولانی باعث بروز سندروم محرومیت نمیشود. با الکل و فنوباربیتال ها یا داروهای تضعیف کننده ( CNS) تداخلی ایجاد نمی‌کند. این دارو فاقد اثرات ضد تشنج شل کننده عضلانی و خواب آوری است. نیمه عمر( ۱۲_۸ساعته) دارد .
مصرف مفید آن در کاهش علائم اضطراب فراگیر ( General Anxiety Disorder ) عنوان شده است. عدم خواب آلودگی، عدم افزایش وزن، عدم تاثیر منفی در میزان میل جنسی، عدم ایجاد مشکلات حافظه از جمله محاسن این دارو مطرح شده است.

مکانیسم اثر بنزودیازپین ها

این گروه از داروها با اتصال به گیرنده های گابا ( GABA ) موجب تقویت اثر گابا می شوند. تاثیر بنزودیازپین ها بر گیرنده های  گابا باعث اثرات خواب آوری و فراموشی خواهد شد.  یک نکته مهم این است که بنزودیازپین ها اضطراب زدا واجد تاثیر انتخابی بر هیچ یک از  چهار گیرنده گابا نیستند، بلکه اثر گابا بر همه این  گیرنده ها را به طور کلی تقویت می کنند.
عوارض جانبی
داروهای بنزودیازپین دارای خطرات جدی نیستند و ایجاد خواب آلودگی و خستگی رایج ترین عوارض مصرف این داروها است.  بعد از یک الی دو هفته مصرف مستمر فرد نسبت به اثرات خواب آوری آنها تحمل دارویی پیدا می‌کند. بر این اساس برای درمان بلند مدت مشکلات خواب ،داروی مناسبی نخواهند بود . اما برای تاثیرات اضطراب زدایی و شل کنندگی عضلانی تحمل کمی به وجود می‌آید.  بنزودیازپین ها باعث کاهش حافظه کوتاه مدت می گردند و هر چقدر مصرف بیشتر باشد قدرت یادآوری اطلاعات که بعد از مصرف دریافت شده است کمتر خواهد بود .مصرف همزمان  بنزودیازپین ها با الکل باعث فراموشی می‌شود و خطر  اختلال حافظه جدی، خواب آلودگی و دپرسیون تنفسی افزایش می‌یابد. این خطرات برای افراد مسن می تواند به مراتب شدیدتر باشد.
 عوارض حرکتی  از جمله دیگر عوارضی خواهد بود که با مصرف انواع بنزودیازپین‌ها شاهد خواهیم بود .تاخیر در زمان واکنش و ضعف در حفظ تعادل از جمله عوارض حرکتی هستند که به تناسب میزان دوز مصرفی دارو افزایش می یابند و غالباً پس از چند هفته مصرف از بین میروند.
آزمایش خاصی برای بیمارانی که بنزودیازپین مصرف می کنند لازم نیست.اختلال کارکرد کبد موجب می شود نیمه عمر آن دسته از بنزودیازپین ها که در کبد از طریق اکسیداسیون متابولیزه می شوند طولانی تر شود. در بیماران مشکوک به آسیب کبدی،انجام آزمایش های کارکرد کبد در ابتدای درمان ضروری است. در موارد سوء مصرف مواد به طور معمول از ازمایش های ادراری برای کشف بنزودیازپین ها استفاده می شود