درمان اسکیزوفرنی و تشخیص آن

روانشناسی نابهنجاری که در ایران بیشتر به آسیب شناسی روانی شهرت دارد یکی از شاخه های جالب روانشناسی است. بعد از تعریف این نوع از روانشناسی می خواهیم به درمان اسکیزوفرنی و تشخیص آن بپردازیم که یکی از موضوعات مهم در روانشناسی می باشد.

رفتار نابهنجار چیست؟

اختلال یا نابهنجاری در لغت عبارت است که کاهش توانایی فرد در عمل کردن در سطح مطلوب یا حتی متوسط.

از ویژگی های اختصاصی اختلال های روانی میتوانیم به موارد زیر اشاره کنیم:

-پریشانی یا Distress

تجربه عذاب هیجانی یا جسمانی در زندگی فردی و اجتماعی مثل افسردگی عمیق یا اضطراب شدید که می‌تواند به قدری زیاد باشد که برخی افراد نتوانند تکالیف روزمره خود را به صورت طبیعی انجام دهند.

-به مخاطره انداختن خود و دیگران

اغلب افراد دچار اختلال روانی به گونه ای عمل می‌کنند که خود یا دیگران را به مخاطره می‌اندازند. مثل فرد شدیداً افسرده‌ای که در معرض اقدام به خودکشی قرار دارد یا کسانی که از سایر افراد بهره کشی عاطفی یا روانی می‌کنند یا کودکان را مورد سواستفاده جنسی قرار می‌دهند خطری را برای جامعه به وجود می آورند که نابهنجار یا غیر قابل قبول قلمداد می‌شود. درنتیجه خودکشی در بیماران اسکیزوفرنی یکی از جدی ترین مواردی میباشد که هر چه سریع تر باید درمان شود. 

-رفتاری که از نظر اجتماعی و فرهنگی غیر قابل قبول است

آخرین معیار علمی برای تشخیص اختلال یا نابهنجاری رفتاری است که خارج از هنجارهای بستر اجتماعی و فرهنگی صورت می‌گیرد. البته برخی از رفتارهایی که در یک فرهنگ،جامعه یا خرده گروهها عجیب و غریب محسوب میشوند در جای دیگر می توانند کاملا عادی باشند. بنابراین بستری که رفتار در آن صورت می‌گیرد عامل تعیین کننده مهمی است برای اینکه آن رفتار بهنجار یا نابهنجار محسوب شود.

اسکیزوفرنی چیست؟

اسکیزوفرنی یا روان گسیختگی یک آسیب روانی جدی و عمیقأ ویرانگر است که شناخت، هیجان و ادراک و سایر جنبه های رفتار را درگیر می‌کند. اصولاً نشانه های این اختلال قبل از ۲۵ سالگی خود را نشان می‌دهد و تا آخر عمر پایدار باقی می‌ماند . نشانه‌های بالینی،سیر زمانی و پاسخ افراد به این اختلال یکسان نیست. تشخیص اسکیزوفرنی همواره مبتنی بر شرح حال روان پزشکی و معاینه دقیق وضعیت روانی فرد است.
شیوع اسکیزوفرنی تقریبا در زنان و مردان مساوی است ولی شروع و نحوه سیر بیماری در دو جنس تفاوت دارد. در مردها سن شروع پایین تر است. سوء مصرف مواد در مبتلایان به اسکیزوفرنی شایع است. سن پدر همبستگی مستقیمی با بروز اسکیزوفرنی دارد. با مطالعات انجام شده بر روی آن دسته از بیماران اسکیزوفرنی که سابقه بیماری در بستگان پدری آنها وجود نداشته است، نشان داده‌اند افرادی که در زمان تولد سن پدرشان ۶۰ سال یا بالاتر بوده است استعداد ابتلا به این اختلال را پیدا می‌کنند.

خلق، احساسات و حالت عاطفی:

یکی ازحالت های عاطفی شایع در اسکیزوفرنی کاهش پاسخ دهی هیجانی است که میتوان از آن به عنوان بی لذتی یاد کرد و دیگری حالات بسیار فعال و نامتناسب در زمینه تجربه کردن درجات مفرط خشم ،شادی و اضطراب است.

ملاک های تشخیص اسکیزوفرنی:

حداقل دو مورد از موارد شش‌گانه زیر بایستی طی ۱۲ ماه گذشته وجود داشته باشند:

• بروز عاطفه نامتناسب
• کاهش هیجانات
• فقر دامنه لغات
• محدودیت علایق
• کاهش حس هدفمندی
• کاهش علایق اجتماعی

علت اسکیزوفرنی چیست؟

برای یافتن علت نابهنجاری میتوان به سه بعد زیستی، روانی و اجتماعی و فرهنگی اشاره کرد. در واقع اختلال های روانی از تعامل پیچیده‌ عوامل زیستی، روانی و اجتماعی-فرهنگی ناشی می‌شوند و آسیب پذیری های خاصی مانند ویژگی های ژنتیکی، احتمال ایجاد نابهنجاری های خاص را افزایش می دهند. اختلال های روانی نه تنها بر افرادی که به آنها مبتلا هستند تاثیر می‌گذارند، بلکه خانواده‌ و جامعه را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهند. افراد مبتلا به اختلال های روانی از داغ بزرگی رنج می‌برند که مشکلات هیجانی آنها را بیشتر می‌کند. اعضای خانواده تحت تاثیر پریشانی عزیزان خود قرار می‌گیرند . به طور کلی هزینه‌های اجتماعی و مالی مشکلات سلامت روان فوق‌العاده است. در ادامه میخواهیم به این سوال پاسخ دهیم که چه کسانی به اسکیزوفرنی مبتلا میشوند:

طی تحقیقات صورت گرفته مشاهده کرده‌اند اسکیزوفرنی در پایین ترین طبقات اجتماعی بسیار شایع‌تر است و محققان متعدد به بررسی ارتباط طبقه اجتماعی پایین با میزان شیوع بیشتر اسکیزوفرنی پرداختند. این مشاهدات به صورت طولی و در چندین سال با موضوع بررسی نقش عوامل اجتماعی در ایجاد اسکیزوفرنی یا تاثیر گذاشتن بر روند و سیر بیماری بوده است.

درمان اسکیزوفرنی:

از جمله درمان های اسکیزوفرنی که به کار می رود درمان دارویی ،درمان روانی-اجتماعی و درمان شناختی رفتاری است.

درمان دارویی:

در واقع تجویز یک داروی ضد روان پریش در مرحله حاد اسکیزوفرنی سبب بهبود ۶۰ درصد بیماران تا حد فروکش کردن کامل یا باقی ماندن علایم خفیف میشود. مطالعاتی که در رابطه با داروهای ضد روان پریش صورت گرفته نشان داده است که کلونزاپین در بیمارانی که شدیدترین علایم روان پریشی داشتند و همچنین در مورد بیمارانی که به سایر داروهای ضد روان پریشی پاسخ ضعیفی داده‌اند بیشترین اثربخشی را داشته است.

درمان روانی-اجتماعی:

درمان های روانی -اجتماعی عبارت هستند از قابلیتهای اجتماعی ، خوداتکایی، مهارت های عملی در روابط بین فردی . هدف کلی این نوع درمان توانمند ساختن افراد در جهت کسب مهارت‌های اجتماعی به منظور بر خورداری از یک زندگی مستقل است . در واقع پرورش مهارت های اجتماعی حمایتی است مستقیم و مفید که در کنار درمان دارویی می‌تواند موثر باشد. این درمان شامل ایفای نقش در جلسات درمان ، ارایه تکالیف خانگی در مورد مهارت های خاص خواهد بود . پرورش این مهارت ها میزان بر گشت بیماران را کاهش خواهد داد.

درمان شناختی – رفتاری:

هدف از این درمان ، تقویت سازگاری شخصی و اجتماعی فرد مبتلا به در اسکیزوفرنی است . در این روش از تمرینهای آرام سازی relaxation و مهارت های اجتماعی ، روانی ، آموزشی ، خودنگری و خودآگاهی استفاده می‌شود.

رایج ترین مدل های روانشناختی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی آنهایی هستند که از دیدگاه رفتاری بدست آمده اند. این دیدگاه بر این باور است که بیشتر مشکلاتی که این افراد با آنها مواجه هستند ناشی از فراگیری الگوهای رفتار غیر عادی و ناسازگارانه است. این درمان ها روی نشانه ها تمرکز می کند که در سازگاری و عملکرد اجتماعی اختلال ایجاد می نمایند.
به منظور کاهش خطای شناختی، کاهش حواس پرتی، افزایش تمرکز نسبی، کاهش خطاهای معمول در قضاوت از درمان شناختی رفتاری استفاده می‌شود.

 اقتصاد ژتونی

که غالباً در محیط های گروهی به کار می رود افراد را به خاطر رفتار کردن به صورت جامعه پسند با ژتون‌هایی تقویت می کند. انتظار می رود که به مرور زمان رفتارهای تازه به صورت عادت در آیند و به تقویت شدن با ژتون ها وابسته نباشند.
 آموزش مهارت‌های اجتماعی :مداخله رفتاری دیگری است که در تقویت کردن رفتارهای مناسب مخصوصا رفتارهایی را که در موقعیت‌های میان‌فردی ضرورت دارند، شامل می‌شوند. افراد مبتلا به اسکیزوفرنی معمولاً طوری  صحبت یا رفتار می‌کنند که دیگران آن را نابهنجار می‌دانند. در آموزش مهارت‌های اجتماعی، رفتارهای نامناسب فرد مشخص می‌شوند و مورد هدف قرار می‌گیرند و تقویت به رفتار کردن او به صورت جامعه پسند وابسته می شود.

برنامه های اجتماعی فرهنگی

از آنجایی که این اختلال افراد دیگر در زندگی فرد را به مقدار زیاد درگیر می کند همانگونه که فرد مبتلا به اسکیزوفرنی عمیقاً تحت تاثیر دیگران قرار دارد افراد دیگر نیز مطمئناً تحت تاثیر نشانه‌های آزارنده فرد مبتلا به این اختلال قرار می گیرند. رویکرد درمانی برنامه های اجتماعی فرهنگی به تمرکز بر تعامل ها و روابط افراد اشاره دارد که برای درمان  بسیار بااهمیت است.

دیدگاه زیستی – دارویی

 درمان های دارویی ضد سایکوز (Anti Psychotic Drugs)

داروهای ضد سایکوز معمولاً به دو گروه تقسیم می شوند داروهای نسل اول یا آنتی سایکوتیک های تیپیک
داروهای نسل دوم و آنتی سایکوتیک های آتیپیک

• داروهای نسل اول:

• پیموزاید( pimozide)
• فلوفنازین( Fluphenazine)
• هالوپریدول(Haloperidol)
• تیوتیکسین ( Thio thixene)
• تری فلوپرازین ( Trifluoperazine)
• پرفنازین ( Perphenazin)
• کلروپرومازین( Chlorpromazine)
• تیوریدازین( Thioridozine)

داروهای نسل دوم:

• رسپریدون ( Risperidone)
• الانزاپین ( Olanzapine)
• کوایتیاپین ( Quetiapine)
• آریپیرازول ( Aripiprazole )
• کلوزاپین ( Clozapine)

عوارض جانبی داروهای آنتی سایکوتی

در انتخاب داروی آنتی سایکوتیک باید میزان عوارض جانبی آن را در نظر گرفت . عرضه کلروپرومازین در سال ۱۹۵۲ مهم ترین گام در درمان یک بیماری روانپزشکی بود و کلوزاپین نخستین  و قوی ترین داروی ضد روانپریشی بود که عوارض اکستراپیرامیدال ( EPS) ناچیزی داشت . کلوزاپین در بیمارانی که شدیدترین علائم روانپریشی را دارند و نیز در کسانی که قبلا به سایر داروهای ضد روانپریشی پاسخ ضعیفی نشان  داده اند،بیشترین مزیت درمانی را داشته است.

عوارض حرکتی

۱)عوارض اکستراپیرامیدال که بیشتر در داروهای نسل اول دیده میشود به طور کلی در داروهای تیپیک در دوزهای درمانی با احتمال بیشتری نسبت به داروهای آتیپیک باعث بروز عوارض حرکتی میشوند.به همین صورت خطر بروز دیسکنزی تاخیری هم با داروهای آتیپیک بیشتر است.
۲)دیس تونی حاد که عارضه ای است که بسیار زود بروز   می کند و زودرس ترین  عارضه حرکتی داروهای آنتی سایکوتیک به حساب می آید.
۳)پارکینسونیسم شامل بی حرکتی،کندی حرکات یا کاهش در فعالیت‌های حرکتی ، چهره ای شبیه ماسک که بیمار قادر به حرکت دادن اجزای صورت برای بیان احساسات خود نیست.
۴) در عارضه بی قراری بیماری احساس بی قراری و آرام نداشتن نیاز فوری به حرکت دارد انجام حرکات نیمه هدفمند از سوی بیمار مانند قدم زدن مشکل می شود.

عوارض آنتی کولینرژیک

بیماران معمولاً از علائمی مانند یبوست، احتباس ادرار، تاری دید، خشکی دهان ،چشم ها و گلو شکایت می کند.
رایج ترین عارضه قلبی و عروقی کاهش فشار خون وضعیتی است.

اثرات متابولیک

مهار دوپامین باعث افزایش سطح پرولاکتین خون میشود و موجب اختلالاتی همانند بی نظمی در سیکل قاعدگی، عدم تخمک گذاری، اختلال در تولید اسپرم می گردد. یکی از مهمترین مشکلاتی که بیماران دریافت کننده داروهای آنتی سایکوتیک خصوصاً داروهای نسل دوم با آن مواجه هستند افزایش وزن است بیشترین افزایش وزن از بین داروهای نسل دوم با مصرف کلوزاپین و کمترین افزایش وزن با مصرف آریپیپرازول دیده میشود. ریسپریدون و کویتیاپین حد وسط این دو گروه قرار دارند. خواب آلودگی که در ابتدای مصرف مشاهده میشود اما با ادامه درمان اثرات مثبت دارو بر عملکرد شناختی بیمار ظاهر می‌شود.

سندروم نورولپتیک بدخیم (Neuroleptic Malignants Syndrome)

این سندرم نادر است اما بالقوه کشنده می‌تواند باشد و عمدتاً در مصرف داروهای آنتی سایکوتیک نسل اول دیده می‌شود. علائم سندرم نورولپتیک بدخیم معمولاً به سرعت و طی ۲۴ الی ۷۴  ساعت رخ می دهد.نشانه های اصلی این سندرم شامل افزایش دمای بدن، سختی عضلات، تغییر سطح هوشیاری، تعریق شدیدو  تنگی نفس می باشد. استفاده از داروهای ضد تب، پتوهای سرد کننده و تجویز مایعات وریدی درمان این عارضه است. اگر بعد از نهایتا سه روز درمان حمایتی علائم بیمار کاهش پیدا نکند یا بدتر شود باید از مداخلات داروی دیگری استفاده شود.

اختلال عملکرد کبدی

این عارضه خصوصاً با مصرف کلوپرومازین گزارش شده است . اغلب در ماه اول رخ میدهد و معمولا با علائم پیش آگهی دهنده مانند تب و لرز ،تهوع احساس ناخوشی و خارش همراه است.

عارضه پوستی

همه داروهای آنتی سایکوتیک نسل اول و دوم می‌توانند باعث حساسیت به نور شوند. این عارضه بیشتر با فنوتیازین ها خصوصاً کلروپرومازین یا تیوتیکسن دیده می‌شود و به بیمار توصیه می گردد که تماس با نور خورشید را به حداقل برساند.

تشنج

در صورت بروز یک حمله تشنج،اولین قدم قابل توصیه قطع داروی آنتی سایکوتیک است .در مواقعی که فقط یک حمله تشنج وجود داشته باشد مصرف داروهای ضد تشنج توصیه نمی شود .بیشترین خطر بروز تشنج باداروهای کلرپرومازین و کلوزاپین وجود دارد در صورتی که به دلیل ایجاد تشنج به تغییر دارو نیاز باشد. رسپیدون، تیوریدازین، هالوپریدول، فلوفنازین، تری فلوپرازین و بیموزاید کمتر خطر ایجاد تشنج را دارند.
درست به همان شکلی که زیست شناسی توجیه ناقصی برای این اختلال است دارو نیز مداخله ناقصی برای درمان کردن افراد مبتلا به اسکیزوفرنی می‌باشد. برنامه‌های درمان فردی از برنامه‌های کاملا ساخت دار نهادی و روان‌درمانی های ادواری که در صورت لزوم ارائه می شوند نوسان دارد. به طور کلی کسانی که توسط این اختلال عاجز شده اند به درمان و حمایت جامع و دائمی نیاز دارند. اما آنچه مهم است مداخله فعال و یکپارچه دارو ،حمایت اجتماعی و درمان های روانشناختی می باشد.

در نهایت درمان مستلزم ادغام کردن حمایت اجتماعی، آموزش و آگاه کردن افراد از عوامل ایجاد کننده واکنش‌های آشفته است. مداخله یکپارچه‌ای که دارو، درمان روان شناختی و حمایت اجتماعی را در بر داشته باشد، بهترین زمینه ساز برای کمک به افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را فراهم می کند. لازم به ذکر است که دارو این اختلال را درمان نمی‌کند بلکه نشانه های آزارنده آن را کاهش می‌دهد.
تلاش بر آن است که فرد مبتلا از اختلالش آگاه شود و همواره به ادامه دادن درمان خود و رابطه اش با درمانگر ادامه دهد. و در نهایت راهبردهای مقابله ای موثر را برای استفاده از زندگی روز مره اش را فرا بگیرد و همچنین یاد بگیرد چگونه از خودش مراقبت کند و یک زندگی عادی را بتواند مدیریت کند.