اختلالات شخصیت: مسیر درمانی تخصصی و بدون قضاوت
وقتی رابطه با خود و دیگران دشوار میشود، مشکل فقط یک رفتار نیست.
همه انسانها الگوهای نسبتاً ثابتی برای احساس کردن و فکر کردن و ارتباط برقرار کردن دارند. یکی در موقعیتهای مبهم محتاطتر است. دیگری سریعتر اعتماد میکند. فردی به نظم اهمیت زیادی میدهد و فرد دیگری آزادی و انعطاف را ترجیح میدهد. این تفاوتها بخشی از شخصیت طبیعی انسان هستند.
اختلال شخصیت زمانی مطرح میشود که برخی الگوهای شخصیتی به شکلی پایدار و انعطافناپذیر بر ادراک فرد از خود و دیگران مسلط شوند. این الگوها باید در موقعیتهای مختلف تکرار شوند و موجب آسیب معنادار در روابط و شغل و تصمیمگیری یا تنظیم هیجان شوند. بنابراین داشتن یک ویژگی مانند کمالگرایی یا حساسیت به طرد بهتنهایی به معنای اختلال شخصیت نیست.
۱
شخصیت برچسب نیست
یکی از مخربترین خطاها درباره اختلالات شخصیت تبدیل کردن تشخیص به هویت فرد است. گفتن «او یک خودشیفته است» یا «او مرزی است» انسان را به یک برچسب تقلیل میدهد. تشخیص بالینی قرار است نوع اختلال در عملکرد روانشناختی را توضیح دهد. قرار نیست ارزش اخلاقی فرد را تعیین کند.
بسیاری از رفتارهایی که از بیرون کنترلگرانه یا بیثبات یا سرد به نظر میرسند در درون فرد نقش دفاعی دارند. این دفاعها ممکن است زمانی برای تحمل محیطی ناامن یا غیرقابل پیشبینی شکل گرفته باشند. مشکل از جایی آغاز میشود که راهبردی قدیمی در تمام موقعیتهای جدید فعال میشود. فرد دیگر نمیتواند میان خطر واقعی و تداعی یک خطر قدیمی تفاوت بگذارد.
درمان به معنای حذف شخصیت نیست. هدف این است که ظرفیت انعطاف افزایش پیدا کند.
فرد بتواند هیجان را بدون عمل تکانهای تحمل کند. تصویر منسجمتری از خود بسازد. دیگری را انسانی مستقل با ذهن و نیازهای متفاوت ببیند. مسئولیت رفتار خود را بپذیرد و در عین حال زیر فشار شرم فرو نریزد.
۲
نگاه جدید از «نوع شخصیت» به «شدت اختلال»
مدلهای قدیمیتر اختلالات شخصیت را در قالب انواع مشخصی مانند مرزی و خودشیفته و اجتنابی و پارانوئید دستهبندی میکردند. این دستهها هنوز در بعضی نظامهای تشخیصی و محیطهای بالینی استفاده میشوند. با این حال پژوهشها نشان دادهاند که مرز میان این تشخیصها همیشه روشن نیست. بسیاری از افراد همزمان ویژگیهای چند الگو را نشان میدهند. دو نفر با یک تشخیص نیز ممکن است مشکلات بسیار متفاوتی داشته باشند.
۳
اختلال در «خود» و «رابطه»
در ارزیابی پیشرفته دو قلمرو اهمیت اساسی دارند.
فرد تا چه اندازه احساس هویت منسجم دارد. آیا ارزشمندی او با یک انتقاد یا شکست فرو میریزد. آیا میتواند اهداف واقعبینانه بسازد. آیا تجربههای متناقض خود را در یک روایت نسبتاً یکپارچه نگه میدارد. برای مثال آیا میتواند بپذیرد که هم توانمند است و هم ممکن است اشتباه کند.
فرد تا چه اندازه میتواند ذهن دیگری را تصور کند. آیا همدلی او در شرایط تعارض حفظ میشود. آیا صمیمیت را بدون تسلط یا وابستگی افراطی تحمل میکند. آیا مرز میان نیاز خود و دیگری را میشناسد. آیا میتواند رابطهای را پس از اختلاف ترمیم کند.
این دو قلمرو به هم وابستهاند. وقتی هویت فرد شکننده باشد اختلاف نظر ممکن است به شکل تحقیر یا رهاشدگی تجربه شود. در نتیجه سیستم دفاعی فعال میشود. فرد ممکن است حمله کند یا رابطه را قطع کند یا بهشدت بچسبد یا واقعیت را انکار کند. رفتار بیرونی متفاوت است اما کارکرد درونی اغلب محافظت از یک خود آسیبپذیر است.
۴
الگوهای رایج و واقعیت پیچیده آنها
الگوی مرزی
در اختلال شخصیت مرزی مشکلات تنظیم هیجان و ترس از رهاشدگی و بیثباتی در تصویر خود و روابط دیده میشود. فرد ممکن است دیگری را در یک لحظه کاملاً امن و در لحظهای دیگر کاملاً غیرقابل اعتماد تجربه کند. این جابهجایی الزاماً بازی یا فریب نیست. گاهی نتیجه دشواری در نگه داشتن جنبههای مثبت و منفی یک رابطه در ذهن بهصورت همزمان است. تکانشگری و خودآسیبرسانی و احساس پوچی یا خشم شدید نیز ممکن است وجود داشته باشد. با این حال همه افراد دارای این تشخیص تمام نشانهها را ندارند و شدت نشانهها میتواند با درمان تخصصی کاهش پیدا کند. راهنمای بهروز انجمن روانپزشکی آمریکا بر رواندرمانی ساختاریافته و متناسب با ویژگیهای اصلی اختلال تأکید دارد.
الگوی خودشیفته
اختلال شخصیت خودشیفته فقط اعتمادبهنفس زیاد یا خودخواهی نیست. در ساختار خودشیفته ممکن است ارزشمندی فرد وابسته به تحسین و برتری یا تأیید بیرونی باشد. برخی افراد آشکارا سلطهگر و طلبکار به نظر میرسند. برخی دیگر در ظاهر خجالتی و آسیبپذیرند اما در درون بهشدت درگیر مقایسه و شرم و احساس بیارزشی هستند. فرد ممکن است برای حفظ انسجام خود از بزرگنمایی و بیارزشسازی دیگران یا انکار مسئولیت استفاده کند. فهم ریشه دفاع به معنای توجیه آسیب نیست.
الگوی اجتنابی
فرد دارای الگوی اجتنابی ممکن است به صمیمیت نیاز داشته باشد اما از طرد و شرمساری آنقدر بترسد که از موقعیتهای اجتماعی فاصله بگیرد. اجتناب اضطراب را در کوتاهمدت کاهش میدهد. در بلندمدت فرصت تجربه پذیرش و اصلاح باورهای منفی را از بین میبرد. این الگو با کمرویی ساده تفاوت دارد زیرا بر حوزههای مهم زندگی و رابطه و رشد فردی اثر عمیق میگذارد.
الگوی وسواسی شخصیتی
در این الگو کنترل و کمالگرایی و سختگیری ممکن است بر انعطاف و ارتباط غلبه کند. فرد گاهی آنقدر درگیر انجام درست کار است که هدف اصلی کار یا کیفیت رابطه را از دست میدهد. اختلال شخصیت وسواسی با اختلال وسواس فکری عملی یکسان نیست. در وسواس فکری عملی فرد معمولاً افکار یا اجبارهایی ناخواسته و آزاردهنده دارد. در ساختار شخصیتی وسواسی فرد ممکن است استانداردهای سختگیرانه خود را منطقی و ضروری بداند.
الگوهای بدبینانه و گسسته
در برخی ساختارها بیاعتمادی مزمن و حساسیت به تهدید برجسته است. فرد ممکن است رفتارهای مبهم را به شکل خصمانه تفسیر کند. در برخی دیگر فاصله عاطفی و کاهش نیاز ظاهری به رابطه دیده میشود. ارزیابی باید مشخص کند که این فاصلهگیری ناشی از ساختار شخصیت است یا افسردگی و تروما و اضطراب اجتماعی یا تفاوتهای عصبرشدی.
۵
چرا تشخیص دقیق دشوار است
تشخیص اختلال شخصیت با یک پرسشنامه اینترنتی یا چند جلسه کوتاه قابل اتکا نیست. ارزیابی باید الگو را در طول زمان و در چند حوزه زندگی بررسی کند. واکنش فرد در یک بحران ممکن است شبیه اختلال شخصیت به نظر برسد اما پس از کاهش بحران ناپدید شود.
افسردگی میتواند فرد را منزوی و بدبین کند. اختلال دوقطبی ممکن است در دورههایی با تکانشگری همراه باشد. تروما میتواند بیاعتمادی و گسست و بیثباتی هیجانی ایجاد کند. ADHD ممکن است با واکنشهای تکانهای و دشواری در تنظیم هیجان همراه شود. مصرف مواد و مشکلات جسمانی و کمبود خواب نیز میتوانند تصویر بالینی را تغییر دهند.
۶
فرهنگ چگونه وارد تشخیص میشود
رفتار را نمیتوان خارج از بافت فرهنگی معنا کرد. میزان ابراز هیجان و نزدیکی خانوادگی و اطاعت از والدین و تعریف حریم خصوصی در فرهنگهای مختلف متفاوت است. رفتاری که در یک بافت وابستگی افراطی تلقی میشود ممکن است در بافت دیگری شکلی عادی از پیوند خانوادگی باشد.
در عین حال نباید هر الگوی آسیبزا را به فرهنگ نسبت داد. پرسش اصلی این است که آیا رفتار با هنجارهای بافت زندگی فرد همخوان است و آیا امکان انتخاب و انعطاف را از او گرفته است. درمانگر باید میان ارزش فرهنگی و فشار خانوادگی و پاسخ ناشی از تروما و الگوی پایدار شخصیت تمایز بگذارد. این موضوع برای افرادی که میان چند فرهنگ زندگی میکنند اهمیت بیشتری دارد. تغییر محیط ممکن است دفاعهایی را که قبلاً کارآمد بودهاند ناکارآمد کند یا تعارضهای هویتی پنهان را آشکار سازد.
۷
درمان واقعی چه چیزی را تغییر میدهد
درمان اختلالات شخصیت معمولاً یک فرایند کوتاه برای حذف علامت نیست. هدف تغییر سازمان روانی و افزایش ظرفیت خودتنظیمی و صمیمیت و مسئولیتپذیری است. درمان مؤثر باید ساختار روشن داشته باشد. اهداف باید قابل مشاهده باشند. خطرها باید ارزیابی شوند. نقش درمانگر و مراجع باید مشخص باشد. پیشرفت نیز فقط با کاهش پریشانی سنجیده نمیشود. کیفیت رابطه و ثبات عملکرد و توانایی ترمیم تعارض اهمیت دارند.
رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT)
بهویژه برای افرادی طراحی شده است که با بیثباتی شدید هیجان و تکانشگری و رفتارهای خودآسیبرسان درگیرند. این رویکرد میان پذیرش و تغییر تعادل برقرار میکند. فرد مهارتهای تحمل پریشانی و تنظیم هیجان و ذهنآگاهی و اثربخشی بینفردی را یاد میگیرد. DBT صرفاً مجموعهای از مهارتها نیست. تحلیل دقیق زنجیره رفتار بخش مهم درمان است: چه آسیبپذیریهایی پیش از بحران وجود داشتهاند، چه محرکی چرخه را فعال کرده است، چه تفسیر و هیجانی شکل گرفته و رفتار چه پیامد کوتاهمدت و بلندمدتی داشته است.
طرحوارهدرمانی
بر نیازهای هیجانی برآوردهنشده و الگوهای عمیقی تمرکز میکند که از تجربههای اولیه شکل گرفتهاند. فرد ممکن است در شرایط مختلف وارد حالتهایی مانند کودک آسیبپذیر و محافظ فاصلهگیر و والد تنبیهگر یا بخش جبرانکننده شود. درمان به فرد کمک میکند حالت فعال را در لحظه تشخیص دهد، نیاز زیر آن را بفهمد، صدای تنبیهگر درونی را محدود کند و پاسخ سالمتری بسازد. شواهد جدید از ظرفیت طرحوارهدرمانی فردی و گروهی برای برخی اختلالات شخصیت حمایت میکنند.
درمان مبتنی بر ذهنیسازی (MBT)
ذهنیسازی یعنی توانایی فهم رفتار خود و دیگری بر اساس حالتهای ذهنی مانند احساس و نیت و باور. این ظرفیت زیر فشار دلبستگی و تعارض ممکن است موقتاً فرو بریزد. در MBT درمانگر به جای اعلام سریع معنای رفتار به فرد کمک میکند مکث کند، آنچه میداند را از آنچه حدس میزند جدا کند، چند تبیین ممکن را در ذهن نگه دارد و درباره حالت ذهنی خود و دیگری کنجکاو بماند.
درمان متمرکز بر انتقال
در این رویکرد الگوهای رابطهای فرد در رابطه با درمانگر مشاهده و بررسی میشوند. تصاویر متضاد از خود و دیگری بهتدریج شناخته و یکپارچه میشوند. هدف این است که فرد بتواند دیگری را نه کاملاً خوب و نه کاملاً بد ببیند. همین ظرفیت امکان تحمل تعارض بدون فروپاشی رابطه را افزایش میدهد.
۸
رابطه درمانی آزمایشگاه تغییر است
در درمان اختلال شخصیت رابطه با درمانگر فقط بستری برای اجرای تکنیک نیست. خود رابطه بخشی از درمان است. همان ترسها و دفاعهایی که در روابط بیرونی فعال میشوند ممکن است در جلسه نیز ظاهر شوند. مراجع ممکن است سکوت درمانگر را طردشدگی بداند یا مرز حرفهای را بیمهری تجربه کند.
۹
جایگاه دارو
دارو ممکن است برای افسردگی و اضطراب یا ADHD و اختلالات همزمان مفید باشد. با این حال دارو معمولاً ساختار اصلی اختلال شخصیت را درمان نمیکند. راهنمای APA توصیه میکند که در اختلال شخصیت مرزی هر دارو برای هدفی مشخص و قابل اندازهگیری و برای مدتی محدود استفاده شود و نقش مکمل رواندرمانی داشته باشد.
مصرف همزمان داروهای متعدد بدون هدف روشن میتواند عوارض و وابستگی روانشناختی به دارو را افزایش دهد. بازبینی منظم ضرورت هر دارو بخشی از درمان مسئولانه است.
۱۰
آیا بهبودی ممکن است
اختلال شخصیت حکم مادامالعمر برای شکست رابطه نیست. بسیاری از افراد با درمان مناسب کاهش قابل توجه نشانهها و بهبود عملکرد را تجربه میکنند. تغییر ممکن است تدریجی باشد زیرا الگوهایی که طی سالها ساخته شدهاند در چند جلسه از بین نمیروند.
نشانه بهبودی فقط آرامتر شدن نیست. فرد میتواند فاصله میان هیجان و عمل را بیشتر کند. روایت منسجمتری از خود بسازد. سهم خود را در تعارض ببیند. مرز دیگری را تحمل کند. کمک بخواهد بدون آنکه کاملاً وابسته شود. اشتباه کند بدون آنکه هویت خود را فروپاشیده ببیند. رابطه را پس از اختلاف ترمیم کند.
۱۱
پرسشهای متداول
آغاز درمان از تشخیص دقیق شروع میشود
اگر الگوهای تکرارشونده در روابط و تنظیم هیجان یا تصویر شما از خود موجب رنج و اختلال شدهاند ارزیابی تخصصی میتواند نقطه شروع مناسبی باشد. هدف ارزیابی پیدا کردن یک برچسب نیست. هدف ساختن نقشهای دقیق از مشکلات و ظرفیتها و نیازهای درمانی شماست.
درمان اختلالات شخصیت زمانی مؤثرتر است که علمی و ساختاریافته و انسانی باشد. فرد باید بتواند بدون ترس از تحقیر درباره بخشهای دشوار تجربه خود حرف بزند. در عین حال درمان باید او را به سمت مسئولیتپذیری و انعطاف و تغییر واقعی هدایت کند.
برای ارزیابی تخصصی و انتخاب مسیر درمانی مناسب میتوانید جلسه مشاوره محرمانه رزرو کنید.
دکتر ترانه موذنی
PhD, RCC, CCC, ACS, CCS
دکتر ترانه موذنی ، دارای دکترای روانشناسی بالینی، مشاور بالینی ثبتشده در بریتیش کلمبیا (RCC) و مشاور رسمی کانادا (CCC)، سالها تجربه تخصصی در همراهی با افراد، زوجها و خانوادهها دارد. تجربه زیسته مهاجرت، در کنار دانش بالینی روز و آموزشهای حرفهای مستمر، به او امکان میدهد رنجها و پیچیدگیهای زندگی مراجعان را نهفقط در قالب نشانهها بلکه در بستر روابط، فرهنگ و تجربههای زیسته آنان درک کند. دکتر موذنی همچنین بهعنوان سوپروایزر بالینی مورد تأیید در بریتیش کلمبیا (ACS) و سراسر کانادا (CCS)، درمانگران را در مسیر رشد حرفهای و دریافت رجیستری همراهی میکند. اگر احساس میکنید زمان آن رسیده است که با نگاهی عمیقتر به خود، روابط یا مسیر زندگیتان بپردازید، میتوانید برای آغاز این مسیر، جلسهای با دکتر موذنی رزرو کنید.