بیش فعالی یا اختلال کم توجهی

اختلال کم توجهی/ بیش فعالی، الگوی کاهش توجه پایدار و رفتارهای تکانشی است که معمولاً در کودکان و نوجوانان با رشد مشابه دیده می شود.
سه نوع قابل مشاهده اختلال که در واقع همگی تظاهرات یک اختلال هستند ،عبارت است از:
۱) کم توجهی
۲) بیش فعالی/ تکانشگری
۳) ترکیب نوع اول و دوم
برای مطرح کردن تشخیص باید برخی از علائم پیش از سن هفت سالگی ظاهر شوند. هرچند در بسیاری از کودکان این اختلال در سن بالای هفت سالگی تشخیص داده می شود. یعنی زمانی که رفتارهای آنها سبب بروز مشکلاتی در مدرسه و یا سایر مکان ها شده است.
برای تایید تشخیص ADHD، تخریب ناشی از بی توجهی و بیش فعالی بایستی دست کم در دو زمینه و موقعیت قابل مشاهده بوده و در کارکرد اجتماعی، تحصیلی و فعالیت های خارج درسی متناسب با رشد کودک تداخل ایجاد کند و سبب بدکارکردی گردد. این اختلال در حضور اختلال نافذ رشد، اسکیزوفرنی و یا سایر اختلالات روانپریشی نباید مطرح شود.

علت بیش فعالی

در حال حاضر بر این نکته اتفاق نظر وجود دارد که علتADHD، مربوط به تعامل پیچیده سیستم های عصبی تشریحی و عصبی شیمیایی است. البته هیچ عامل واحدی مسئول بروز این اختلال نیست. هرچند متغیرهای محیطی زیادی ممکن است در آن نقش داشته باشند و بسیاری از ویژگیهای بالینی قابل پیش بینی با آن مرتبط باشند. عواملی که برای ADHD مطرح شده اند عبارتند از: مواجهه با سموم در دوره قبل از تولد، زودرسی و صدمه مکانیکی قبل از تولد به دستگاه عصبی جنین، افزودنی های خوراکی، رنگ های خوراکی، مواد نگهدارنده و قند نیز به عنوان عوامل احتمالی رفتار بیش فعال مطرح شده اند، اما شواهد علمی دخالت این عوامل را در پیدایش اختلال بیش فعالی و عدم توجه نشان نداده است.

عوامل ژنتیکی

همگامی بالا در دوقلوهای یک تخمکی نسبت به دوقلوهای دو تخمکی از آن شواهدی است که نشان می‌دهد اختلال کم توجهی/ بیش فعالی ممکن است پایه ژنتیکی قوی داشته باشد. همچنین در برادرخواهر های کودکان بیش فعال، خطر ابتلا به این اختلال تقریباً دو برابر جمعیت کلی است. مثلا اگر یکی از برادرخواهرها عمدتاً علائم بیش فعالی را داشته باشد دیگری عمدتاً علائم بی توجهی از خود نشان می دهد. احتمال بروز اختلال سلوک در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ کم توجهی بیشتر است و اختلالات مصرف الکل و اختلال شخصیت ضد اجتماعی در والدین این کودکان شایع‌تر از جمعیت کلی می باشد.

عوامل مربوط به رشد

آسیب مغزی

همواره تصور بر این بود که برخی از کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ کم توجهی متحمل آسیب های جزئی و نامحسوس مغزی شده‌اند. آسیب مغزی ممکن است حاصل عوامل متابولیک ،مکانیکی و سایر عوامل مانند گردش خون نامساعد، استرس و صدمات فیزیکی مغزی در اوایل شیرخواری ناشی از عفونت، التهاب و ضربه باشد. نشانه های عصبی خفیف در این کودکان شایع است.

عوامل روانی-اجتماعی

کودکان پرورشگاهی اغلب بیش فعال بوده و میدان توجه محدودتری دارند. این نشانه ها از محدودیت هیجانی طولانی مدت ناشی شده و با رفع عوامل محرومیت مثل به فرزند خواندگی در آمدن،انتقال به خانه والدین رضایی و تامین امنیت روانی نشانه‌های بیش فعالی تا حدود زیادی از بین می روند. حوادث استرس آمیز روانی، اختلال در تعادل خانواده و سایر عوامل اضطراب آور در شروع درمان اختلال بیش فعال کم توجهی نقش دارند. عوامل زمینه ساز ممکن است شامل مزاج کودک، عوامل ژنتیکی_خانوادگی و توقعات جامعه برای رعایت رفتار و عملکرد معمول و پذیرفته شده باشد.به نظر نمی‌رسد که وضعیت اجتماعی _اقتصادی و پایگاه درآمدی خانواده عامل زمینه ساز برای این اختلال محسوب گردد.

تشخیص بیش فعالی

تشخیص این اختلال ایجاب می کند که علائم مخرب و مداوم حداقل در دو زمینه مختلف تخریب ایجاد کرده باشد. برای مثال بسیاری از کودکان دچار اختلال بیش فعالی کم توجهی در خانه و مدرسه مشکلاتی دارند. سایر خصوصیات مشخص کننده این اختلال میدان توجه کوتاه و حواسپرتی سریع و مداوم است. در مدرسه کودکان مبتلا به این اختلال قادر به انجام دستورالعمل ها نبوده و نیازمند توجه بیشتری از سوی معلمین هستند. آنها در خانه اغلب از خواسته‌های والدین پیروی نمی کنند. این کودکان تکانشی عمل می‌کنند و دچار بی ثباتی هیجانی بوده و تحریک پذیر و انفجاری هستند.
سابقه تحصیلی و گزارش معلم از این جهت مهم است که به کمک آن می توان تعیین کرد که مشکلات یادگیری و رفتار کودک در مدرسه عمدتاً ناشی از ناتوانی در حفظ توجه است یا به علت نقصان در درک مطالب درسی ایجاد شده است. مشکلات تحصیلی اضافی ممکن است ناشی از مسائل نگرشی و تکاملی،طرد اجتماعی و ضعف خودانگاره بر اثر احساس بی‌کفایتی باشد. گزارش معلمی همچنین می تواند برخورد کودک با مشکلات روزمره را نشان دهد. نحوه ارتباط کودک با برادر خواهر ها، همسالان، بزرگسالان و فعالیتهای آزاد و سازمان یافته، سرنخ‌های با ارزشی از وجود اختلال بیش فعالی کم توجهی را فراهم می‌کنند و به شناسایی عوارض این اختلال می‌توانند کمک نمایند.
در مدرسه کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی کم توجهی ممکن است به سرعت پاسخ دادن به سوالات امتحانی را شروع کنند اما پس از جواب دادن یکی دو سوال دست از فعالیت بردارند. ممکن است نتوانند منتظر نوبت خود بشوند و بخواهد به جای هر کس دیگری جواب بدهند. در خانه نیز قادر نیستند حتی برای چند لحظه هم خاموش باشند. کودکان مبتلا به این اختلال اغلب انفجاری یا تحریک پذیر هستند. این تحریک پذیر ممکن است بر اثر محرک نسبتاً بی اهمیتی ایجاد شود که موجب سردرگمی و ترس آنها شده است ‌. این کودکان اغلب از نظر هیجانی بی ثبات بوده و به آسانی خنده و گریه سر می دهند.خلق و عملکرد آنها غیرمنتظره است. رفتار تکانشی و ناتوانی آنها برای به تعویق انداختن ارضای خود از خصوصیات مشخص آنهاست. چون کودکان اغلب مستعد حادثه هستند. مشکلات هیجانی همزمان شایع است. خودنگاره منفی و خصومت واکنشی این کودکان با وقوف آنها به ناراحتی خویش بدتر می شود.

مشکلات تحصیلی

مشکلات تحصیلی هم در زمینه ی یادگیری و هم در زمینه رفتاری شایع هستند.این مشکلات، گاهی از اختلالات ارتباط یا اختلالات یادگیری همزمان و یا حواس پرتی و نوسان توجهی کودک ناشی می شوند.حواس پرتی و نوسان توجه سبب کندی فراگیری،ذخیره سازی و ابراز معلومات می شود.این مشکلات به خصوص هنگام آزمون‌های گروهی خود را نشان میدهد. واکنش های نامطلوب کارکنان مدرسه و کاهش مراقبت از خود به دلیل احساس بی کفایتی همراه با نظرات نامطلوب همسالان مدرسه را به مکان شکستی ناخوشایند برای این کودکان تبدیل می سازد. این امر ممکن است منجر به رفتار کنش نمایی ضد اجتماعی، خودشکنی و خود تنبیهی گردد.

درمان بیش فعالی با دارو

درمان دارویی خط اول درمان اختلال بیش فعالی/کم توجهی محسوب می شود. محرک های دستگاه عصبی مرکزی داروهای انتخاب اول هستند،زیرا مشخص شده اثربخشی بالایی دارند و عموما عوارض خفیف قابل تحمل ایجاد می کنند.

ارزیابی پیشرفت درمان

ارزیابی درمان با شروع درمان دارویی آغاز می شود .از آنجا که عملکرد تحصیلی بیش از همه آسیب می بیند لازم است توجه خاصی به برقراری و تداوم رابطه نزدیک،جمعی و موثر با مدرسه کودک مبذول شود. در اکثر بیماران داروهای محرک سبب کاهش بیش فعالی،حواسپرتی، تکانشگری و تحریک پذیری می‌شوند. کاهش نقایص توجه کودک می تواند به طور موثرتری، مطالب آموزشی را ذخیره و بازیابی کند. به علاوه دارو ممکن است موجب بالا رفتن عزت نفس کودکان مبتلا شود. چون در این حالت این کودکان مدام به خاطره رفتار خود مورد سرزنش قرار نمی گیرند.

مداخلات روانی-اجتماعی

مصرف دارو به تنهایی،غالبا نمی‌تواند نیازهای جامع درمانی کودکان مبتلا به این اختلال را برآورده سازد و فقط یک جنبه از برنامه چند وجه درمان این اختلال محسوب می‌شود. گروه های مهارت آموزی های اجتماعی، آموزش والدین کودکان دچار ADHD و مداخلات رفتاری در مدرسه و خانه اغلب در درمان کلی کودکان دچار اختلال بیش فعالی/کم توجهی موثر هستند. ارزیابی و درمان اختلالات همزمان یادگیری یا سایر اختلالات روانپزشکی حائز اهمیت است. به کودکان تحت درمان با دارو باید هدف از تجویز دارو توضیح داده شود و به آنها امکان داده شود احساسات خود را در مورد مصرف دارو ابراز کنند.

این امر به کودکان کمک می‌کند مفاهیم نادرست مثل «من دیوانه هستم» را در مورد مصرف دارو کنار بگذارند و برای ایشان کامل روشن شود که دارو به آنها کمک می کند با موقعیت های مختلف بهتر از گذشته روبرو شوند. وقتی به این کودکان کمک می شود تا محیط خود را سازمان دهند اضطرابشان فروکش می‌کند. بنابراین معلمین و بیماران باید با کمک یکدیگر مجموعه مشخصی از انتظارات را از کودک تدوین کنند و نظامی از پاداش برای مواقعی که کودک انتظارات فوق را برآورده می‌کند طراحی نمایند.
یکی از نکات مهم درمان آن است که کودکان مبتلا به ADHD از معاف شدن در برابر مقتضیات ،انتظارات و برنامه‌ریزی هایی که در مورد کودکان دیگر مطرح است به هیچ عنوان سودی نمی برند.آموزش والدین بخشی لازم از مداخلات روان درمانی است.اساس اکثر آموزشهای والدین کمک به ایجاد مداخلات رفتاری قابل استفاده همراه با تقویت مثبت است که هم رفتارهای تحصیلی و هم رفتارهای اجتماعی را هدف قرار می‌دهد.

گروه درمانی بیش فعالی

گروه درمانی با هدف اصلاح مهارت های اجتماعی و افزایش عزت نفس و موفقیت در کودکان مبتلا به اختلال بیش فعالی/ کم توجهی که در زمینه های گروهی به خصوص در مدرسه دچار مشکلات کارکردی زیادی هستند می تواند بسیار مفید باشد. بازی درمانی های گروهی که متناسب با سطح هوشی کودکان باشد،می تواند در جهت افزایش توانایی مشارکت در هرگونه فعالیت های گروهی برای این کودکان بسیار مفید واقع شود.