شرح حال روانپزشکی

شرح حال روانپزشکی

شرح حال روانپزشکی داستان زندگی بیمار به زبان خود او و از دیدگاه اوست. در بسیاری از موارد شرح حال حاوی اطلاعاتی است که بیمار از سایر منابع نظیر همسر یا والدین به دست آورده است. گرفتن شرح حال جامع از بیمار و در صورت لزوم از سایر منابع مطلع برای تشخیص صحیح و تدوین یک طرح درمانی موثر و اختصاصی ضروری است. شرح حال روانپزشکی با سایر شرح حال های داخل داخلی و جراحی تفاوت‌های مختصری دارد. علاوه بر جمع بندی اطلاعات عینی و واقعی مربوط به زمانبندی تکوین نشانه‌ها و سابقه روانپزشکی و طبی، روانپزشک سعی می‌کند از شرح حال بیمار، تصویر روشنی از خصوصیات شخصیتی بیمار و از حذف نقاط ضعف و قوت او به دست آورد. شرح حال روانپزشکی بینشی نسبت به ماهیت روابط با نزدیکان را فراهم می آورد و تمام افراد مهم زندگی بیمار را در می گیرد. مهمترین روش اخذ شرح حال روانپزشکی این است که به بیمار مجال داده شود تا شرح حال خود را به زبان خود و به همان ترتیبی که خود مناسب می‌داند بیان کند. درمانگر ضمن آن که بیمار داستان زندگی اش را بازگو می کند زمان مناسب برای طرح سوالات مربوط به شرح حال و معاینه وضعیت روانی را تشخیص میدهد.

مشخصات کلی

مشخصات کلی فشرده‌ای از داده های جمعیت شناختی مناسب بیمار شامل نام ،سن ،وضعیت تاهل، جنس، شغل، زبان، زمینه قومی و مذهبی و شرایط موجود زندگی بیمار است .مشخصات کلی تصویر مختصری از خصوصیات بالقوه مهم بیماران را که ممکن است بر تشخیص، پیش آگهی ،درمان و رعایت دستورات درمانی تاثیر بگذارد به دست می دهد.

 شکایت اصلی

در این قسمت عین کلمات بیمار در مورد علت مراجعه یا اورده شدن او برای درمان ذکر می شود.

تاریخچه بیماری فعلی

شرح حال روانپزشکی
این بخش از شرح حال روانپزشکی تصویر جامع و زمانبندی رویداد هایی را که به لحظه جاری در زندگی بیمار انجامیده است به دست می دهد احتمالا این قسمت از شهر حال مفیدترین بخش برای تشخیص گذاری است زمان شروع دوره فعلی کی بوده است؟
رخدادهای آغازگرهای بلافصل زمینه‌ساز چه بوده اند؟ آگاهی از شرح بیماری فعلی برای پاسخ به سوال های زیر کمک کننده است. چرا بیمار به پزشک مراجعه کرده و شرایط زندگی بیمار هنگام شروع نشانه های بالینی یا تغییرات رفتاری چگونه بوده است؟
چگونه بر بیمار تاثیر گذاشته و موجب شده اختلال فعلی تظاهر کند؟
شناخت شخصیت پیش از بیماری فرد نیز برای درک بیماری فعلی حائز اهمیت است.
سیر تحول نشانه‌های بالینی بیمار باید مشخص شده و به طور مرتب و منظم خلاصه شود هرچه شرح بیماری مفصل تر باشد احتمال رسیدن درمانگر به تشخیص دقیق بیشتر است. رویدادهای آشکارساز چه بودند؟ بیماری فرد چه تاثیری بر فعالیت های جاری و مثل کار و روابط مهم او گذاشته است؟ ماهیت اختلال چیست؟ آیا نشانه های روانی فیزیولوژیک وجود دارند؟ اگر وجود دارند باید هرگونه رابطه بین نشانه های جسمی و روانی یادداشت شود .
غالباً یک سال نسبتا باز پاسخ نظیر همه اینها چطور شروع شد به روشن شدن کامل بیماری فعلی می انجامد.

بیماری های قبلی

این بخش از شهر حال روانپزشکی حلقه انتقالی بین تاریخچه بیماری فعلی و تاریخچه شخصی بیمار است‌. در این قسمت دوره‌های قبلی بیماری های جسمی و روانی توصیف می شود‌ باید در مورد علائم بیماری، وسعت ناتوانی، نوع درمان هایی که به عمل آمده، نوع درمان های دریافت شده ،نام‌ بیمارستان طول مدت هر بیماری، اثرات درمان های قبلی و میزان رعایت درمان سوال شود و به ترتیب زمانی ثبت گردد. باید به نخستین دوره بیماری، توجه خاصی مبذول داشت چون دوره اول اغلب اطلاعات مهمی در مورد رویدادهای زمینه ساز و توانایی‌های مقابله‌ای فرد فراهم می آورد.
آیا بیمار، بیماری داخلی ،جراحی مهم یا ضربه عمده‌ای در تاریخچه بیماری خود داشته است یا نه؟وجود اختلال تشنجی دوره ای، از دست دادن هوشیاری و تغییر الگوهای معمول سردرد مطرح می شود. علل عوارض و درمان هر بیماری و تاثیر آن بیماری بر شخص باید یادداشت شود. باید در مورد اختلالات روان تنی سوالات اختصاصی پرسیده شود و یافته ها ثبت شود.
همیشه از این بیماران باید در مورد مصرف الکل و یا سایر مواد سوال شود. میزان و دفعات آن پرسیده شود. غالبا توصیه می شود طرح سوال با فرض مصرف دارو باشد مثل روزی چقدر الکل مصرف می کنید؟ اگر بپرسید آیا الکل مصرف می‌کنید؟ ممکن است بیمار در وضعیت دفاعی قرار دهید. در این حالت بیمار نگران این است که اگر پاسخ به سوال مثبت باشد پزشک چه فکری در مورد او خواهد کرد. اگر پزشک مصرف الکل را به عنوان یک واقعیت پذیرفته باشد بیمار احتمالاً به راحتی مصرف آن را اقرار می کند.

تاریخچه خانوادگی

در بخش تاریخچه خانوادگی باید مختصری در مورد بیماری روانی، بستری شدن و درمان بستگان درجه اول بیمار توضیح داده شود. آیا سابقه سوء مصرف الکل و سایر مواد و رفتار ضد اجتماعی در خانواده وجود دارد؟ علاوه بر این در تاریخ خانوادگی بایستی شخصیت و هوش افرادی که در خانه بیمار بودند از دوران کودکی تا زمان حال توضیح داده شود و نیز خانه های مختلفی که بیمار در آنها زندگی کرده است توصیف شوند و درمانگر همچنین باید نقش هریک از اعضای خانواده را در پرورش بیمار و ارتباط فعلی آنها با بیمار مشخص کند.
درمانگر باید نگرش خانواده و بصیرت آن نسبت به بیماری فرد مراجع را مشخص کند. آیا بیمار اعضای خانواده اش را حمایت گر می داند؟ یا به نظر او ،آنها بی‌تفاوت و مخرب هستند؟ بیماری چه نقشی در خانواده ایفا میکند ؟
سایر سوالاتی که در این بخش اطلاعات مفیدی را فراهم می کنند عبارتند از : نگرش بیمار نسبت به والدین و خواهر برادرهایش چگونه است؟ درمانگر باید از بیمار بخواهد هر یک از اعضای خانواده را توصیف کند و باید توجه کند که بیمار ابتدا به چه کسی اشاره می‌کند و چه کسی را نادیده می‌گیرد. هر یک از والدین برای امرار معاش چه می‌کنند؟ خواهر برادرها چه تفاوت سنی با بیمار دارند؟ وضعیت شغلی خواهر برادرها در مقایسه با کار بیمار چگونه است؟ و بیمار نسبت به این موضوع چه احساسی دارد ؟ بیمار احساس می کند چه کسی در خانواده به او شبیه تر است و چرا؟

تاریخچه شخصی

شرح حال روانپزشکی
علاوه بر مطالعه بیماری فعلی و شرایط موجود در زندگی بیمار، درمانگر باید از گذشته بیمار آگاهی کافی به دست آورد و رابطه آنها با مشکلات هیجانی فعلی را دریابد. تاریخچه یا شرح حال شخصی معمولاً به دوره های حوالی و پیش از تولد، اوایل کودکی، اواخر کودکی و بزرگسالی تقسیم می‌شود. هیجانات غالب مربوط به دوره‌های مختلف زندگی( مثل دردناک بودن، استرس آمیز یا پر تعارض بودن) باید مورد توجه قرار گیرند. بسته به زمان و موقعیت، درمانگر می تواند در هر یک از زمینه ها وارد جزئیات شود.

سابقه حوالی تولد، پیش از تولد و اوایل کودکی

این قسمت شامل موارد زیر است:

  • عادات تغذیه
  • اوایل رشد کودکی
  • علائم مشکلات رفتاری
  • شخصیت در زمان کودکی

اواسط کودکی و اواخر کودکی

این قسمت شامل موارد زیر است:

  • روابط اجتماعی
  • تاریخچه تحصیلی
  • رشد شناختی و حرکتی
  • مشکلات هیجانی و جسمانی

  بزرگسالی

این قسمت شامل موارد زیر است:

  • تاریخچه شغلی
  • تاریخچه زناشویی و روابط عاطفی _جسمی
  • تاریخچه مذهبی
  • تاریخچه تحصیلی
  • فعالیت اجتماعی
  • شرایط موجود زندگی
  • تاریخچه قانونی
  • معاینه وضعیت روانی

معاینه وضعیت روانی بخشی از ارزیابی بالینی است که مجموع مشاهدات و برداشت‌های معاینه کننده را در مورد یک بیماری روانی به هنگام مصاحبه توصیف می کند. حتی وقتی بیمار صحبت نمی‌کند ،یا بی ربط گویی دارد یا از پاسخ دادن امتناع می‌کند، درمانگر می‌تواند از طریق مشاهده دقیق ،اطلاعات با ارزشی به دست آورد.

توصیف کلی:

در این قسمت وضع ظاهری و وضعیت جسمانی کلی بیمار در نظر مصاحبه کننده ،با توجه به حالت و وضعیت اندام ها، توازن، لباس و آراستگی او توصیف می‌شود.

طرز برخورد با معاینه کننده، خصوصیات تکلم، فعالیت روانی و حرکتی و رفتاری آشکار از جمله مواردی است که در قسمت توصیف کلی بررسی می گردد.
عاطفه و خلق، متناسب بودن عاطفه، ادراک، محتوای تفکر و گرایش‌های ذهنی در قسمت عاطفه و خلق بررسی می گردد.

وضعیت هوشیاری و وضعیت شناختی

شامل موارد زیر است:
وضعیت هوشیاری

  • موقعیت سنجی
  • حافظه هوشیاری
  • تمرکز و توجه
  • توانایی دیداری و فضایی
  • تفکر انتزاعی
  • اطلاعات هوش
  • قضاوت و بینش


4 عامل عمده که بر کار روانپزشکی تاثیر می گذارد

 ۱)  وظایف حرفه ای، اخلاقی و قانونی روانپزشکی برای ارائه مراقبت قابل‌قبول به بیماران
۲) حقوق بیماران برای تعیین سرنوشت خود در زمینه دریافت یا امتناع از درمان
۳) تصمیمات دادگاه ها، رهنمود های حقوقی، موسسات انتظامی دولتی و هیئت های صدور پروانه ها
۴) ضوابط اخلاقی و رهنمودهای طبابت مربوط به سازمان‌های حرفه‌ای از جمله سازمان نظام روانشناسی و مشاوره ایران.
‌ سهل انگاری حرفه ای در روانپزشکی و روانشناسی نوعی شبه جرم یا خطایی است که عبارت است از خطای غیر عمد و غیر مالی که از قصور و اهمال روانپزشک یا روانشناس ناشی می شود. قصور  در بیانی ساده به این معناست که رونپزشکی که وظیفه مراقبت از بیمار را به عهده دارد کاری را که طبق روال طبیعی امروز می بایست انجام گیرد انجام ندهد و یا برعکس کاری را انجام دهد که انجام دادن آن مجاز نیست. برای اثبات سهل انگاری حرفه ای، شاکی اعم از بیمار یا خانواده او  باید به کمک شواهد فراوان موارد زیر را اثبات کنند.
‌۱)  رابطه پزشک بیمار وجود داشته است وظیفه مراقبت را به وجود آورده است.
‌۲)  انحرافی از معیار مراقبت روی داده است .
۳)  بیمار آسیب دیده است .
۴ انحراف مزبور مستقیماً موجب آسیب شده است.

انواع مداخله های درمانی

شرح حال روانپزشکی
کار درمانگر در حین مصاحبه چیزی فراتر از سوال پرسیدن است. آنها بازخورد اطلاعات را ارائه می‌دهند، اطمینان بخشی می‌کنند و از لحاظ هیجانی به گفته های بیمار واکنش نشان می دهند. حالت چهره و بدن درمانگر اطلاعات را به بیمار منتقل می‌کند. مداخلات درمانی بسته به میزان تاثیر آنها در افزایش اطلاعات بیمار و تقویت یا تضعیف تفاهم درمانی به دو دسته حمایتی و بازدارنده تقسیم می‌شوند.
مداخلات حمایتی و بازدارنده کاربرد عمومی و گسترده‌ای دارند اما نباید این اصطلاحات را به صورت انعطاف ناپذیر به کار برد. مصاحبه تشخیصی کاری پیچیده و چند وجهی است که تحت تاثیر شخصیت های حاضر در مصاحبه شرایط مصاحبه قرار می‌گیرد.
در پایان مصاحبه درمانگر باید برداشتها و نظرات خود را، حتی اگر مقدماتی باشند،به صورت خلاصه به بیمار ارائه دهد. بیماری که برای نخستین بار مراجعه می‌کنند اغلب بیمناک هستند. آنها نگران هستند که مبادا مشکل خاصی پیش آمده باشد و از خود می‌پرسند آیا می‌تواند مشکل من را درک کند؟ آیا درمانگر در مورد من قضاوت می کند؟ و مهمتر از همه آیا می‌تواند به من کمک کند؟
هرچند صرف صحبت با شخص دیگری در مورد نگرانی های خود، ممکن است تسکین قابل ملاحظه‌ای در بیمار ایجاد کند، اما باید صراحتاً به این ترس‌ها پرداخته شود و اطمینان بخشی واقع گرایانه ای در مورد درمان‌های موجود به بیمار داده شود.
به دلایل طبی و قانونی، بایستی سابقه مکتوب کافی از درمان هر بیمار حفظ شود. پرونده بیمار کمکی برای حافظه درمانگر است .هر درمانگری باید یک سیستم ثبت سوابق تدارک ببیند و تعیین کند که کدام اطلاعات بایستی ثبت شود. بسیاری از روانشناسان در طول چند جلسه نخست، و ضمن کسب اطلاعات مربوط به شرح حال، یادداشت هایشان را کامل می‌کنند و پس از آن فقط اطلاعات تازه در مورد شرح حال، رویدادهای مهم زندگی بیمار، داروهای تجویزی و ملاحظات کلی در مورد پیشرفت بیماری را ثبت می کنند‌ .
اکثرروانشناسان تهیه یادداشت مفصل در جریان مصاحبه را توصیه نمی‌کنند چون نوشتن ممکن است در توانایی گوش فرادادن اخلال ایجاد کند. اما برخی از بیماران ممکن است از عدم تهیه یادداشت از جریان مصاحبه اظهار نارضایتی نمایند، چون تصور می کنند که این کار نشانه بی اهمیت بودن گفته های آنان یا بی علاقگی روانشناس است.
روز به روز به تعداد روانشناسانی که از طریق شبکه های مجازی با بیمارانشان ارتباط برقرار میکنند افزوده می‌شود. مزیت عمده مشاوره آنلاین آن است که وسیله ای سریع و معمولاً راحت و در دسترس است در نتیجه ارتباط از طریق آن اغلب خودانگیخته تر و بی تکلف تر خواهد بود.

اشتراک گذاری در شبکه های اجتماعی

اشتراک گذاری در whatsapp
واتس اپ
اشتراک گذاری در telegram
تلگرام
اشتراک گذاری در twitter
توییتر
اشتراک گذاری در linkedin
لینکدین

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *