درمان اختلال شخصیت مرزی

اختلال شخصیت مرزی از شایع ترین و مقاوم ترین اختلالات شخصیت است و یکی از جدی ترین چالش های درمانی پیش روی روانشناسان و روانپزشکان امروز به حساب می آید. مشکلات جدی در زمینه ی تنظیم هیجانی، بی ثباتی های شدید در روابط بین فردی، خلق و خودانگاره، جرح خویشتن تعمدی، اقدام به خودکشی، احساس های پوچی و بی معنایی و مشکلات هویتی از شاخص ترین ویژگی های اختلال شخصیت مرزی است.

برای درک قصه ی پر غصه ی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، کافی است به تشبیه مارشا لینهان که مبدع رفتاردرمانی دیالکتیکی توجه کنیم. او شخصیت های مرزی را معادل روانشناختی بیماران سوختگی سطح سوم می داند، تشبیه لینهان به وضوح نشان می دهد که فاصله ی بیماران مرزی با مرگ تنها یک قدم است.
آسیب پذیری و شکنندگی بیمار مرزی را به “یک لنگه با ایستادن بر روی نوک کوه” تشبیه کرده اند. مقصود از چنین استعاره ای این است که سراسیمگی ها، تکانشوری ها، نوسان های خلقی و واکنش های رفتاری تند و تیز بیمار مرزی از سر لجاجت، خود خواهی، کنترل و بازی دادن اطرافیان نیست. بلکه همه ی این ها، تلاش هایی لجام گسیخته از سوی انسانی است که از ترس تنهایی و رها شدگی، هر آن بیم لغزیدن و فرو افتادنش می رود و تمام سعی خود را می کند تا تعادلش را بر نوک قله حفظ کند.

بیماران مبتلا به BPD بین نزدیک شدن به دیگران از یک سو و دوری از آن ها و اتکا به خویشتن از سوی دیگر تردید دارند. وقتی تنها هستند شدیدا محتاج حضور دیگرانند وقتی به سمت دیگران می روند به دلایل متعدد ناکام می شوند. این جزر و مد شدید در روابط بین فردی و مصائب حاصل از آن سبب می شود تا سکوت و بی تفاوتی را به عنوان بهترین راه برای تسکین درد ناشی از رابطه ها تلقی کنند ولی این وضع دوام دیرپایی ندارد، چرا که درون ریزی مکرر ناکامی ها ذره ذره انباشته شده و به طغیان های ناگهانی خشم منجر می شود.
اکثر درمانگرانی که در محیط های بالینی با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی رو به رو شده اند با این واقعیت موافقند که درمان این دسته از بیماران کار دشواری است. الگو های رفتاری مشکل دار آن ها مثل استفاده مکرر از دونیمه سازی (قطبی کردن)، تماس های تلفنی پیایی ، تهدید به خودکشی و نوسانات خلقی از مهم ترین دلایل نگرانی درمانگران به هنگام کار با بیماران مبتلا به BPD است.

در زمینه آسیب شناسی و درمان BPD اتفاقات تازه ای در این دوران رخ داد که به طور خلاصه به برخی از آن ها اشاره می شود:
۱- پژوهش های اپیدمیولوژیک وسیع درباره ی BPD صورت گرفته است که طی آن معلوم شد سیر بالینی این اختلال آن چنان هم که سابق بر این تصور می شد نا امید کننده نیست.
۲- پژوهش های دارو شناختی نشان داده است که به طور گسترده ای می توان در مورد اکثر بیماران مبتلا به BPD از طریق دارو درمانی کمک های قابل توجهی ارائه نمود.
۳- ابداع روش های درمانی جدید برای BPD مانند شناخت درمانی بک، درمان عقلانی انگیزشی الیس، درمان مقابله ی شناختی شاروف، درمان شناختی تکاملی لیونی، طرحواره درمانی یانگ، درمان مدیریت خویشتن لانگلی، درمان شناختی – تحلیلی و رفتار درمانی دیالکتیکی لینهان نمونه هایی از روش های درمانی ابداعی برای BPD به شمار می آیند. برخی از این روش های درمانی تمام اختلالات شخصیت را هدف قرار می دهند مثل طرحواره درمانی در حالی که برخی از آن ها عمدتا برای بیماران اختلال شخصیت مرزی طراحی شده است مثل درمان مدیریت خویشتن لانگلی و رفتار درمانی دیالکتیکی لینهان.
اگر چه هنوز هم بسیاری از متخصصان کار با بیماران مرزی را امری دشوار می دانند ولی این طرز فکر به استواری گذشته نیست و در نتیجه ی اطلاعات فزاینده ای که در سال های اخیر در رابطه با آسیب شناسی و درمان BPD بدست آمده است این نگرش به تدریج در حال تغییر است. مفاهیم «رویارو سازی همدلانه» و «باز والدینی حد و مرزدار» از رویکرد طرحواره درمانی یانگ و اعتبار بخشی عمدتا برای جمعیت بیماران مرزی طراحی شده است (مثل درمان مدیریت خویشتن لانگلی و رفتار درمانی دیالکتیکی لینهان) مثال هایی هستند که در ایجاد نگرشی مراقبت محور از بیماران مرزی نقش داشته اند.

مدل زیستی – روانی – اجتماعی برای شناخت و درمان اختلال شخصیت مرزی کاملا مناسب است. پژوهشگران این اختلال را از ترکیب سرشت آسیب‌پذیر فرد، تجربیات آسیب زای دوران کودکی و مجموعه رویداد های نامناسب آغاز دوران بزرگسالی می دانند. این عوامل برای به وجود آوردن رفتارهای بی ثبات و مشکلاتی در هویت و روابط میان فردی فرد مبتلا، همکاری متقابل دارند.

یکی از روش های درمان مطرح شده برای اختلال شخصیت مرزی رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT) است. این درمان بیشتر به منظور کاستن فراوانی اعمال خود ویرانگرانه و بهبود بخشیدن به توانایی فرد در حل و فصل کردن هیجان‌های آزارنده مانند خشم و وابستگی، روش‌های حمایتی و شناختی _رفتاری را ادغام می‌کند.
 در این روش اصطلاح دیالکتیکی به ترکیب کردن منظم عقاید متضاد با هدف آشتی دادن آنها اشاره دارد‌. بنابراین راهبرد درمانگر این است که بین پذیرفتن درمانجویان آنگونه که هستند و مواجهه کردن رفتار آزارنده آنها برای کمک به تغییر کردنشان، نوسان کند‌.
 این رهنمود ها بر پایه یک اصل مهم استوار هستند که درمانگران باید در چارچوب رابطه درمانی حمایت کننده بین پذیرش و تغییر نوسان کنند. در واقع رابطه درمانی نه تنها برای نگهداشتن فرد در درمان بلکه برای زنده نگهداشتن وی در افرادی که تمایل به خودکشی دارند نیز عامل مهمی خواهد بود.
روش های خاصی در این درمان مورد استفاده قرار می گیرد که عبارتند از تنظیم کردن هیجان ها، پرورش دادن رابطه میان فردی ثمربخش، آموختن تحمل کردن پریشانی هیجانی و پرورش دادن مهارت های خود گردانی.
درمانجویان در طی درمان رفتار درمانی دیالکتیکی می‌گویند سازگاری هیجانی بهتری دارند و روابط میان فردی آن ها به شکل مناسب تری از ثبات و قرار برخوردار شده است و توانسته اند در زمینه مسائل اجتماعی و شغلی مشکلات کمتری را تجربه کنند.
 برخی از متخصصان بالینی در کنار درمان روانشناختی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، دارو را نیز توصیه می کند. گرچه هیچ دارویی نمی‌تواند اختلال شخصیت مرزی را به نحو موثری درمان کند اما معلوم شده است که چند مداخله درمانی در درمان نشانه‌های خاص موثر هستند. مجموعه داروهایی که برای هدف قرار دادن نشانه های مرزی مصرف شده اند عبارتند از داروهای ضد افسردگی، داروهای ضد روان پریشی، داروهای ضد تشنج، لیتیوم و داروهای آرام بخش ضعیف.
 البته داروهای از گروه اس اس آر آی مانند فلوکستین در کنترل کردن افسردگی و پرخاشگری تکانشی نیز بسیار  موثر بودند. در عین حال به درمانجویان کمک کرده‌اند اضطراب، حساسیت نسبت به طرد احتمالی و نشانه های وسواس فکری و عملی را کنترل کنند. در واقع نشانه ها و درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی دشوار و پیچیده است .در موارد حاد درمان موفقیت‌آمیز را فقط می‌توان در بیمارستان انجام داد. این کار مخصوصاً زمانی ضرورت دارد که درمانجویان خودکشی گرا باشند یا تهدیدی برای دیگران وجود داشته باشد.

اصول روان درمانی توصیه شده برای اختلال شخصیت مرزی

مشکلات درمان با این افراد معمولا از همان لحظه شروع درمان آشکار می شود و تا اندازه ای به علت ماهیت گیج کننده و نامشخص وضعیت ظاهری و هیجانی فرد می‌باشد. افراد مبتلا در نگاه اول معمولاً سالم تر از آنچه واقعاً هستند به نظر می رسند،در نتیجه زمانی که درمانگر روی مسائل ظاهراً ساده تمرکز می‌کند به مرور زمان متوجه مسائل بسیار پیچیده درمانجو می شود.
از طرفی افراد مبتلا به این اختلال به علت بی ثباتی رفتاری به سختی می توانند درمان را تا انتها و دستیابی بهبودی کامل ادامه دهند. در ضمن این افراد معمولاً درمانگر خود را آرمانی می کنند سپس به شکل کنترل ناپذیری خشمگین می‌شوند. بنابراین درمانگر باید مراقب واکنش های هیجانی خودش و بیمار باشد.
از آنجایی که این درمانجویان آماده تحریف کردن رابطه شان با درمانگر هستند باید موارد اخلاق حرفه‌ای و واقع گرایی را در تلاش های درمانی با آنان همواره در نظر گرفت و آنچه اهمیت بسیار زیادی دارد تدارک یک چارچوب درمانی روشن و واضح در ابتدای درمان است. متخصص بالینی در طراحی این چارچوب، اهداف درمانی و نقشی که از خودش،از درمانجو و از درمان انتظار می رود را کاملا روشن می سازد. درمانگر در این چارچوب درمان خود را موظف می‌داند که رابطه حسنه و حسن تفاهم داشته باشد،با ثبات باشد و بازخورد همدلانه بدهد.
مسائل عملی مانند زمان و مکان جلسات، طول مدت جلسات، روش برخورد در مواقع اضطراری، نحوه پرداخت هزینه های درمان باید در چارچوب درمانی ابتدایی کاملا مشخص شود. روش حمایتی و پرورش دهنده درمانگر همراه با قاطعیت بسیار مهم است.
درمانگر، پرخاشگری و رفتارهای متخاصم درمانجو را حاصل فرزند پروری نامناسب و بی ثبات میداند و میتواند در جریان درمان نقش یک والد مثبت و با ثبات را ایفا کند. این امر در پیشبرد اهداف درمانی بسیار مهم است.

به طور خلاصه اصول اساسی درمانی اختلال شخصیت مرزی عبارت است از:

• نباید انتظار داشت که درمان کوتاه مدت باشد

• یک رابطه قوی مبتنی بر کمک و یاری میان درمانگر و بیماربرقرار گردد

• مسئولیت‌ها و نقش بیمار به روشنی و وضوح تبیین شود _درمانگر فعال و هدایت کننده است نه شنونده ای منفعل _بیمار و درمانگر به صورت متقابل سلسله مراتبی از اولویت های شان را ارائه می دهند

• درمانگر با همدلی به بیمار اعتبار می بخشد و نیاز اورا به کنترل رفتارش برطرف می نماید

• حد سازی، که ترجیحاً از جانب دو طرف مورد توافق قرار گرفته باشد

• اگر لازم باشد به صورت همزمان می توان از رویکردهای فردی و گروهی استفاده نمود.

دیدگاه زیستی

شاخص های فیزیولوژیک موجود اختلال شخصیت مرزی را از اختلال خلقی و اسکیزوفرنی متمایز می کند. با این وجود ضرورت های زیستی مانند بی نظمی انتقال دهنده های عصبی نیز حائز اهمیت می باشد. به عبارتی تجربیات و خاطرات اوایل کودکی به شکل سوء استفاده جنسی بر کارکرد مغز فرد اثر گذاشته و میتواند گذرگاه های نورآدرنالین را بیش از حد حساس کند. به طوری که فرد در بزرگسالی به طور مداوم نسبت به هر نوع تجربه ای واکنش هیجانی آشفته و شدید نشان می‌دهد و این تغییر عملکرد در سیستم سمپاتیک می‌تواند به علت نابهنجاری های موجود در گیرنده های سروتونین در مغز و آمادگی شدید برای تکانشگری تعامل کند.
رفتارهای خود ویرانگر،ژستهای خودکشی گونه افراد مبتلا به این اختلال،همراه با پریشانی در نشان دادن واکنش افراطی به رویدادهای زندگی می تواند ازجمله ویژگی‌های اختلال شخصیت مرزی باشد. با بررسی زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مشخص شده است که حجم هیپوکامپ و بادامه (مرکز تنظیم هیجان ) این افراد کوچکتر از زنان سالم است.

دیدگاه روان شناختی

آسیب اوایل کودکی و سوء استفاده های مکرر جنسی، شالوده رویکردهای روانشناختی به ضرورت آگاهی یافتن از اختلال شخصیت مرزی را آشکار می کند .در واقع به نظر می‌رسد بین درجه ای که فرد در کودکی آسیب دیده ویا مورد بی‌توجهی قرار گرفته با احتمال مبتلا شدن به اختلال شخصیت مرزی رابطه مستقیم وجود دارد.
بسیاری از افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی گزارش دادند والدینشان از آنها فاصله عاطفی داشتند، به صورت کاملاً بی ثبات و غیرقابل پیش‌بینی با آنها رفتار می‌کردند، همواره اعتبار افکار و احساسات آنها را نادیده می انگاشتند و حداقل وظیفه خود را به عنوان والد در محافظت کردن و مراقبت از آنها انجام نمی‌دادند. به عبارتی رابطه نابهنجار والد و سبک دلبستگی مضطرب و ناایمن خصوصاً با مادر عوامل مخاطره‌آمیز بسیار مهمی هستند که در دیدگاه روانشناختی باید مورد بررسی قرار گیرند.
نارسایی هایی که در شکل گیری «خود» منسجم و یکپارچه این افراد وجود دارد نشان دهنده آسیب شناسی زیربنایی این اختلال است.
مادری که پاسخ دهی عاطفی بی‌ثباتی دارد باعث می شود که فرزندش فاقد هویت منسجم و یکپارچه ای باشد و نسبت به اهداف زندگی‌اش احساس تعهد ندارد. چنین فردی نمی تواند خود واقعی سالمی را که اساس روابط صمیمانه ،دلسوزانه و متعهدانه با دیگران است پرورش دهد. نمی‌تواند خلاق و جسور باشد. چنین فردی دیگران را به‌صورت تحریف شده و نصفه و نیمه برداشت می کند و خود کاذب و دروغینی می سازد که با این برداشت های تحریف شده از دیگران متناسب باشد. برخلاف نظریه هایی که بر نابهنجاری های فرزندپروری تاکید می کنند .رویکردهای شناختی _رفتاری به آگاهی یافتن افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بر الگوی افکار ناسازگارانه آنها تاکید می ورزد.
افراد مبتلا به این اختلال تفکرشأن را نسبت به خود، دیگران و دنیا دو قطبی می کنند. به عبارتی آنها براساس «همه یا هیچ» یا «none or all» فکر می‌کنند . این نوع تفکر که به نام قطبی سازی یا (splitting) نام دارد. باعث می‌شود چنین فردی به راحتی تغییر خلق دهد و در روابط خود با دیگران بسیار متغیر و بی ثبات باشد. از آنجایی که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی زمینه های اختلال خلقی و افسردگی را نیز دارند این افراد ارزیابیهای منفی کلی از خود به عمل می‌آورند و اگر در زمینهای جزئی ناتوان باشند آن را به کل شخصیت خود تعمیم می‌دهند. درک کارایی شخصی پایین که با هویت تضعیف آنها در ارتباط است موجب عدم اطمینان از تصمیم گیری ها، انگیزش کم و ناتوانی در دنبال کردن اهداف بلند مدت می شود.

رفتاردرمانی

درمانگران رفتاری برای مهار رفتارهای تکانشی ، فوران های خشم وکم کردن حساسیت نسبت به انتقاد و طرد شدن از روش های مختلفی استفاده می کنند. پرورش مهارتهای اجتماعی به ویژه با استفاده از تماشای مجدد فیلم ویدیویی رفتارهای افراد برای آنها بسیار مفید است و باعث می شود که بیمار بتواند اثر رفتارهایش را بر دیگران ببیند و از این طریق رفتار بین فردی خود را بهتر کنند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اگر در یک محیط آموزشی گروهی قرار بگیرند نتیجه بهتری به دست می آید و بدین ترتیب از درمان های گوناگونی مثل کاردرمانی و حرفه درمانی سود می برند. محیط های درمانی زمانی مفید واقع می شود که محیط خانه بیمار به دلیل تعارض های درون خانوادگی یا فشارهای روانی دیگر مثل بدرفتاری والدین مناسب نیست.

درمان های اجتماعی – فرهنگی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی نسبت به کاهش بهم پیوستگی در جامعه که با شهرنشینی و مدرنیزه شدن فرهنگ‌ معاصر همخوانی دارد بسیار آسیب پذیر هستند. فقدان بهم پیوستگی روانی آنها با بی ثباتی در جامعه و حجم انتظارات فرهنگی – اجتماعی تشدید می‌شود. از طرفی بی‌ثباتی در خانواده، نیز به رشد این اختلال بیشتر کمک می کند کودکی که در معرض کشمکش دائمی والدین قرار دارد احساس میکند از لحاظ درونی احساس یکپارچگی ندارد و فرض های اساسی درباره با ثبات بودن زندگی و ضرورت امنیت روانی را زیر سوال می‌برد.

دارو درمانی

برای مقابله با خصایص شخصیتی که کارکرد کلی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را تحت الشعاع قرار می‌دهد ،در مواردی دارودرمانی نه تنها مفید بلکه ضروری است. داروهای تثبیت کننده خلق و آنتی سایکوتیک ها برای مهار خشم ،خصومت و رفتارهای تکانشی بیماران بکار می‌رود. داروهای ضد افسردگی خلق افسرده ای را که در این بیماران شایع است بهبود می‌بخشد. بنزودیازپین ها به ویژه آلپرازولام برای رفع اضطراب و بی قراری مفید است. البته باید با دقت تجویز شود چرا که در برخی بیماران مصرف این دارو منجر به رفتارهای مهار گسیخته میشود. داروهای ضد صرع مثل کاربامازپین ممکن است کارکرد کلی برخی از این بیماران را بهتر کند. سرترالین و فلوکستین از جمله داروهای گروه ( SSRI ) در کنترل کردن افسردگی و پرخاشگری تکانشی این افراد موثر است.